1、年龄[单选题] A. 18周岁以下 B. 18-59周岁 C. 60-64周岁 D. 65-79周岁 E. 80周岁及以上（单选）
 2、性别[单选题] A. 男 B. 女（单选）
 3、文化程度[单选题] A. 初中及以下 B. 高中/中专 C. 大专 D. 本科 E. 研究生（单选）
 4、区县    A. 汉滨区 B. 汉阴县 C. 石泉县 D. 宁陕县 E. 紫阳县 F. 岚皋县 G. 平利县 H. 镇坪县 I. 旬阳县 J. 白河县 K. 高新区 L. 恒口示范区 M. 其他（单选）
 5、居住地[单选题] A. 城镇 B. 乡村（单选）
 6、您希望有人能上门或在家附近提供下列哪些服务？[多选题] A. 日间照料（白天托管晚上回家，或托管几天） B. 生活照料（助餐、助浴、家政服务等） C. 紧急救援 D. 保健医疗 E. 护理康复 F. 精神慰藉 G. 心理咨询 H. 定期探访 I. 文化娱乐 J. 其他服务_________（多选）
 7、7 若在您家附近要建一个养老服务机构，您的态度是？[单选题] A. 欢迎 B. 反对 C. 看具体情况（多选）